Angebotsanforderung
für eine Krankenversicherung
für Beihilfeberechtigte
| Sehr geehrter Interessent,
Sie möchten einen konkreten Vorschlag für eine private Krankenversicherung der uniVersa Krankenversicherung a.G. erhalten. Damit wir Ihnen die Unterlagen umgehend per Post zusenden können, geben Sie uns bitte die folgenden Daten bekannt und schicken Sie uns dieses Formular dann durch einfaches klicken auf den Button "Anforderung absenden". Wir versichern, daß wir Ihre Daten ausschließlich für die Angebotserstellung verwenden. |
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| Versicherungsbeginn | ||
| Wann soll der Versicherungsschutz beginnen? | Monat/Jahr | |
| Zu versichernde Person | ||
| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | ||
| berufliche Tätigkeit | ||
| Straße und Nr. | ||
| PLZ/Ort | ||
| Telefon | ||
| Fax | ||
| bereits Kunde? | ||
| Sind Sie Referendar/-in ? | ||
| Sind Sie Beamter/-in in Ausbildung ? | ||
| wenn ja, als? | ||
| Sind Sie Lehrer/-in oder Richter/-in ? | ||
| Beihilfeanspruch | % | |
| Dienstherr für Beihilfeermittlung | ||
| Unser Versicherungsvorschlag für den ambulanten und zahnärztlichen Bereich wird automatisch auf Ihre Beihilfesätze abgestimmt. Lediglich für den stationären Bereich sowie für Zusatzversicherungsmöglichkeiten benötigen wir noch die folgenden Angaben. | ||
| Versicherungsschutz für den stationären Bereich: | ||
| Unterbringung im 1 - Bett-Zimmer mit Chefarztbehandlung | ||
| Unterbringung im 2 - Bett-Zimmer mit Chefarztbehandlung | ||
| Unterbringung im Mehrbett-Zimmer ohne Chefarztbehandlung | ||
| Notwendige Ergänzung für den Krankheits- bzw. Pflegefall | ||
| Die gesetzlich vorgeschriebene Pflegeversicherung | ||
| Pflegeversicherung | ||
| Beihilfeergänzungstarif für Zahnersatz, Hilfsmittel im Rahmen ambulanter Heilbehandlung sowie für Auslandsreisen.
Bitte beachten: Derzeit für Referendare und Beamtenanwärter noch nicht in jedem Bundesland möglich. |
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| Beihilfeergänzungstarif | ||
| Weitere Tagegeldversorgungsmöglichkeiten | ||
| Pflegetagegeld als Ergänzung der gesetzlichen Leistungen | Euro | |
| Krankenhaus- und stationäres Kurtagegeld | Euro | |
| Kurtagegeld | Euro | |
| sonstige Mitteilungen | ||