| Sehr geehrter Interessent, Sie möchten weitere Informationen zu einer Kfz-Versicherung uniVersa Allgemeine Versicherung AG erhalten. Damit wir Ihnen diese Informationen umgehend zukommen lassen können, geben Sie uns bitte die folgenden Daten bekannt und schicken Sie uns dieses Formular dann durch einfaches klicken auf den Button "Anforderung absenden". Wir versichern, daß wir Ihre Daten ausschließlich für die Angebotserstellung verwenden. |
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| 1. Welche Absicherung wünschen Sie: | ||||||
| Kfz-Haftpflichtversicherung mit 50 Mio Deckung | ||||||
| Wie hoch soll der Selbstbehalt der Kfz-Teilkaskoversicherung sein? | ohne 150 Euro |
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| Wie hoch soll der Selbstbehalt der Kfz-Vollkaskoversicherung sein? |
ohne 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1.000 Euro 2.500 Euro |
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| Insassen-Unfallversicherung mit folgender Kombination: | Ja Nein | |||||
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| 2. Der Versicherungsschutz soll für folgendes Fahrzeug gelten: | ||||||
| Hersteller: | Schlüssel-Nr.* | |||||
| Kfz-Typ: | Schlüssel-Nr.* | Erstzulassung: | ||||
| Leist. kW: | Hubraum: | Amtl. Kennz.: | ||||
| SFR** in % Haftpflicht: Schadenfreie Jahre: | ||||||
| SFR** in % Vollkasko: Schadenfreie Jahre: | ||||||
| * Die Schlüsselnummern für den Hersteller und das Fahrzeug finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein in den Feldern "zu 2" und "zu 3". | ||||||
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| ** Schadenfreiheitsrabatt in Prozent für die Haftpflicht und Vollkaskoversicherung bei der bisherigen Gesellschaft. Diese Daten stehen in Ihrem Versicherungsschein.. | ||||||
| 3. Fragen zur Fahrzeugnutzung | ||||||
| Wird das Fahrzeug nachts in einer abschließbaren Garage/ Tiefgarage abgestellt? | Ja Nein | |||||
| Wie hoch ist die voraussichtliche jährliche Fahrleistung des Fahrzeugs? | bis 9.000 km bis 12.000 km bis 15.000 km bis 20.000 km bis 25.000 km über 25.000 km |
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| Wer ist der Fahrzeugnutzer? | weibl. Personen unter 23 männl. Personen über 23 männl. Personen unter 23 |
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| Erstbesitz des PKW | ja nein | |||||
| Hauseigentum: Der Versicherungsnehmer ist Eigentümer eines Ein-, Zwei-, oder Mehrfamilienhauses |
ja nein | |||||
| 4. Welche Zahlungsweise wünschen Sie für die Kfz- und Insassenunfallversicherung: | ||||||
| 1/4jährlich 1/2jährlich jährlich | ||||||
| sonstige Mitteilungen: | ||||||
| persönliche Daten: | ||||||
| Name/Vorname | ||||||
| Geburtsdatum | TT.MM.JJJJ | |||||
| berufliche Tätigkeit | ||||||
| Strasse und Nr. | ||||||
| PLZ/Ort | ||||||
| Telefon | ||||||
| Telefax | ||||||
| bereits Kunde? | ||||||
| öffentlicher Dienst ? | ||||||
| Landwirt ? | ||||||