Angebotsanforderung
für eine Krankenversicherung
für Schüler und Studenten
| Sehr geehrter Interessent,
Sie möchten einen konkreten Vorschlag für eine private Krankenversicherung der uniVersa Krankenversicherung a.G. erhalten. Damit wir Ihnen die Unterlagen umgehend per Post zusenden können, geben Sie uns bitte die folgenden Daten bekannt und schicken Sie uns dieses Formular dann durch einfaches klicken auf den Button "Anforderung absenden". Wir versichern, daß wir Ihre Daten ausschließlich für die Angebotserstellung verwenden. |
||
| Versicherungsbeginn | ||
| Wann soll der Versicherungsschutz beginnen? | Monat/Jahr | |
| Zu versichernde Person | ||
| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | ||
| Straße und Nr. | ||
| PLZ/Ort | ||
| Telefon | ||
| Fax | ||
| bereits Kunde? | ||
| Sind Sie beihilfeberechtigt ? | ||
| Wenn ja, geben Sie bitte den Beihilfesatz in % an | ||
| Unser Versicherungsvorschlag für den ambulanten Bereich beträgt 100 % mit einer jährlichen Selbstbeteiligung von 155,- Euro, die Leistungen für Zahnbehandlung und Kieferorthopädie betragen 100 %, für Zahnersatz 80 %.
Lediglich für den stationären Bereich benötigen wir noch die folgenden Angaben: |
||
| Versicherungsschutz für den stationären Bereich: | ||
| Unterbringung im 2 - Bett-Zimmer mit Chefarztbehandlung | ||
| Unterbringung im Mehrbett-Zimmer ohne Chefarztbehandlung | ||
| Mögliche Ergänzungen für den Krankheits- bzw. Pflegefall | ||
| Die gesetzlich vorgeschriebene Pflegeversicherung | ||
| Weitere Versorgungsmöglichkeiten | ||
| Pflegetagegeld als Ergänzung der gesetzlichen Leistungen | Euro | |
| Krankenhaus- und stationäres Kurtagegeld | Euro | |
| Kurtagegeld | Euro | |
| sonstige Mitteilungen | ||