Angebotsanforderung für eine
Unfallversicherung
| Sehr geehrter Interessent,
Sie möchten weitere Informationen zu einer Unfallversicherung von der uniVersa erhalten. Damit wir Ihnen diese Informationen umgehend zukommen lassen können, geben Sie uns bitte die folgenden Daten bekannt und schicken Sie uns dieses Formular dann durch einfaches klicken auf den Button "Anforderung absenden". Wir versichern, daß wir Ihre Daten ausschließlich für die Angebotserstellung verwenden. |
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| Name/Vorname | |||
| Straße und Nr. | |||
| PLZ/Ort | |||
| Telefon | |||
| Fax | |||
| Kundennummer? | |||
| Geburtsdatum | |||
| genaue berufliche Tätigkeit | |||
| bei öffentlichem Dienst bitte die Dienststelle angeben | |||
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| Zu versichernde Person | |||
| Erwachsene (24 Stunden Deckung) | |||
| Kinder bis 15 Jahre (24 Stunden Deckung) | |||
| Junge Leute bis 27 Jahre (24 Stunden Deckung) | |||
| Freizeit Deckung | |||
| Leistungen | |||
| Invalidität | Euro | ||
| Todesfallleistung | Euro | ||
| Krankenhaus Tagegeld | Euro | ||
| kosmetische Operationen | Euro | ||
| monatliche Unfallrente | Euro | ||
| sonstige Mitteilungen | |||