Angebotsanforderung
für eine Zusatz-Krankenversicherung
für gesetzlich Krankenversicherte
| Sehr geehrter Interessent,
Sie möchten von der uniVersa einen konkreten Vorschlag für eine private Zusatz-Krankenversicherung zur Ergänzung der gesetzlichen Krankenkasse erhalten. Damit wir Ihnen die Unterlagen umgehend per Post zusenden können, geben Sie uns bitte die folgenden Daten bekannt und schicken Sie uns dieses Formular dann durch einfaches klicken auf den Button "Anforderung absenden". Wir versichern, daß wir Ihre Daten ausschließlich für die Angebotserstellung verwenden. |
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| Versicherungsbeginn | ||
| Wann soll der Versicherungsschutz beginnen? | Monat/Jahr | |
| Zu versichernde Person | ||
| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | ||
| berufliche Tätigkeit | ||
| Straße und Nr. | ||
| PLZ/Ort | ||
| Telefon | ||
| Fax | ||
| bereits Kunde? | ||
| Gewünschter Versicherungsschutz zur Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung | ||
| Leistungen für Zahnersatz und Brillen oder im Krankenhaus | ||
| Leistung bei Zahnersatz, Sehhilfen,
Hilfsmitteln und Auslandsreisen (Tarif GZ) |
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| Wahlleistungen im Krankenhaus,
1-Bettzimmer und Chefarzt (Tarif SZ) |
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| Wahlleistungen im Krankenhaus,
2-Bettzimmer und Chefarzt (Tarif SZ II) |
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| Leistungen im Probeabo (Tarif GZ-E und SZ II-E) für Personen bis 40 Jahre | ||
| Leistung bei Zahnersatz, Sehhilfen,
Hilfsmitteln und Auslandsreisen(Tarif GZ-E) |
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| Wahlleistungen im Krankenhaus,
2-Bettzimmer und Chefarzt (Tarif SZ II-E) |
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| Krankentagegeld nach Ablauf der Gehaltsfortzahlung durch den Arbeitgeber als Ausgleich für entgangenes Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit wegen einer Krankheit oder eines Unfalls | ||
| Krankentagegeld ab dem 43. Tag in folgender Höhe | Euro | |
| Krankentagegeld ab dem 92. Tag in folgender Höhe | Euro | |
| Krankentagegeld ab dem 183. Tag in folgender Höhe | Euro | |
| Weitere Tagegeldversorgungsmöglichkeiten | ||
| Pflegetagegeld als Ergänzung der gesetzlichen Leistungen | Euro | |
| Krankenhaus- und stationäres Kurtagegeld | Euro | |
| Kurtagegeld | Euro | |
| Reisekrankenversicherung | ||
| sonstige Mitteilungen | ||